Traumi Dento-Alveolari nei bambini e negli Adulti

Da un punto di vista epidemiologico i traumi sono più frequenti nei bambini o nei ragazzi che praticano molto sport: un bambino su 3 ha un trauma dentale entro i 6 anni. I traumi da tenere maggiormente in considerazione nei decidui (denti da latte) sono le lussazioni cioè traumi ai tessuti di sostegno questo perché danno maggiori problemi ai denti sottostanti.

I loci di minor resistenza (punti critici) del mascellare superiore sono:

• i denti;
• i processi alveolari
• i condili
• gli zigomi

I traumi della dentizione primaria e di quella permanente sono pressoché simili e si trattano più o meno nello stesso modo. Nel caso di traumi della dentizione primaria o mista bisogna tener presente, soprattutto durante la terapia, il tipo di trauma dentale o dento-alveolare che ha subito il paziente e il rapporto che esso ha con la gemma e il sacco follicolare del dente permanente: in caso di trauma intrusivo, lussativo o concussivo, se la gemma del dente permanente viene traumatizzata in modo importante, solitamente viene danneggiata e resta conseguentemente in anchilosi (il dente rimane bloccato all’interno dell’osso).

Fratture dello smalto:

Le fratture dello smalto coinvolgono semplicemente i prismi dello smalto. Non sono presenti segni radiografici se non l’eventuale mancanza del frammento dentale

Fratture smalto-dentinali:

Le fratture smalto-dentinali possono essere:

• con esposizione della polpa → se la dentizione coinvolta è mista si valuta il tempo necessario alla permuta dell’elemento dentale in questione e si opta per un’avulsione in caso di prossimità temporale o per un incappucciamento di tipo diretto in caso di lontananza
• senza esposizione della polpa → si recupera il frammento e lo si riposiziona oppure si effettua una ricostruzione in composito.

L’incappucciamento di tipo diretto può funzionare bene e far rimanere il dente vitale; a distanza di tempo, quando si effettua la radiografia di controllo, si verifica la restrizione della camera pulpare e del lume del canale e l’allontanamento della polpa dall’evento traumatico a causa della produzione di dentina terziaria.

Gli effetti negativi possibili sono due:

• pulpite nell’arco di 48 ore → sensazione di pulsazione del cuore nel dente, soprattutto di notte a causa della stasi ematica: in posizione supina la pressione sanguigna si equipara; in caso di infiammazione o di infezione l’iperemia consente la percezione del battito cardiaco;
• ipersensibilità in prima battuta e fistola o ascesso a distanza di tempo → la polpa va in necrosi e siccome è stato creato un ambiente chiuso si creano un tragitto fistoloso e una lesione periapicale. Il dente necrotico di un bambino si tratta con la devitalizzazione. È necessario porre attenzione agli apici rimaneggiati o beanti (la radice non si è ancora formata perfettamente): sotto c’è la gemma del dente permanente, si medica il dente con l’idrossido di calcio e lo si chiude con un materiale da otturazione temporanea: se si dovessero ripresentare fenomeni ascessuali si ritratta il dente con medicazioni intermedie, fino a quando non avviene la permuta dell’elemento. Un dente necrotico con ascesso, sebbene sia circondato da un tessuto fibroso periascessuale nella zona di radiotrasparenza periapicale, può coinvolgere anche il dente permanente, che però è ben protetto insieme al suo sacco follicolare: ci sono fenomeni biologici di riparazione e di lotta tra le due forze. Un grande ascesso non sempre dà problemi al dente permanente.

Fratture corono-radicolari:

Nelle fratture corono-radicolari sono coinvolti smalto, dentina e cemento. Anch’esse possono presentarsi:

• con esposizione della polpa → come nelle fratture smalto-dentinali, si considerano la fase di dentizione (un bambino di 4-5 anni ha gli incisivi in fase di vitalismo e il gruppo anteriore, composto da incisivi e canini, è più soggetto a traumatologia) e lo stato di formazione dell’apice. Intorno ai 2 anni l’apice sarà decisamente beante: un apice beante è segno di una polpa particolarmente attiva; la ricchezza di cellule staminali fa sì che la responsività in positivo a una data terapia (come l’incappucciamento pulpare) porti a un successo. Una polpa particolarmente sclerotica e rimaneggiata, avente un apice già perfettamente formato, è segno di ridotta possibilità di autorigenerazione da parte delle cellule staminali. Nella traumatologia dell’adulto ciò permette di scegliere se optare per una devitalizzazione o per un’apicogenesi e un’apicificazione.

In caso di trauma è sempre bene preservare la vitalità pulpare di un elemento dentale, ma se questo va incontro a necrosi, anche se il dente non sanguina e non è presente iperemia pulpare e quindi infiammazione, si preferisce devitalizzare (nell’adulto). Nel bambino si hanno sempre delle chance in più, salvo in caso di prossimità alla permuta, in cui si procede all’estrazione.

• senza esposizione della polpa → si recupera il frammento, che deve essere stato conservato e idratato in maniera opportuna (sotto la lingua, in soluzione fisiologica o nel latte) per essere riposizionato più semplicemente.

N.B. Nel caso di fratture smalto-dentinali o corono-radicolari è necessario effettuare un controllo periodico, radiografico o tramite il test di vitalità al freddo e al caldo. Se permane un’ipersensibilità residua nelle successive 6-8 settimane si verifica la mobilità del dente. Un dente che non era mobile e diventa mobile nelle prime due settimane non è patologico; ritorna poi alla normalità. Se la mobilità continua e aumenta vuol dire che la polpa è andata in necrosi. A distanza di 4-6 settimane si effettua quindi un test di vitalità, se il paziente non avverte fastidio si procede con la devitalizzazzione.

Fratture radicolari:

Le fratture radicolari possono essere verticali (rare in seguito a un trauma per caduta) od orizzontali (più frequenti).

Nelle fratture orizzontali, se il dente ha un apice beante, ci sono i presupposti per rigenerare, negli altri casi è necessaria un’estrazione e una riabilitazione protesica.

I denti permanenti sono vestibolarizzati e distalizzati rispetto ai denti decidui per un motivo filogenetico (l’avanzamento mandibolare) e perché madre natura ha “studiato” questa come la posizione più protettiva in caso di trauma: quando si cade l’andamento del trauma dentale è sempre antero-posteriore. I denti decidui sono i “cuscinetti” che proteggono i denti permanenti da eventuali lesioni. Solo in caso di trauma intrusivo (urto sul bordo incisale) si può danneggiare la gemma del dente permanente.

Fratture alveolari:

Le fratture alveolari comportano anche e in parte il distacco del processo alveolare; può avvenire un’espulsione completa dell’elemento, ma solitamente rimane una certa mobilità e il periostio (membrana che avvolge l’osso) tiene tutto unito oltre a mantenere la vascolarizzazione.

Anche in questo caso si può riposizionare il frammento.

Concussione:

La concussione è un qualsiasi trauma legato al legamento che non prevede il distacco delle fibre parodontali (trauma micro-intrusivo o micro-estrusivo).

Non necessita di alcun tipo di trattamento anche se causa dolore (sensibilità legata alle fibre propriocettive del legamento parodontale), soprattutto in caso di pre-contatto. Si interviene quindi con del ghiaccio e un antidolorifico: in un paio di giorni torna tutto come prima. Le conseguenze nel tempo sono molto rare in quanto l’apice del dente, deciduo o permanente, resta vitale.

Sublussazione:

La sublussazione è l’interruzione della continuità anatomica tra due capi articolari.

A seguito di un trauma, chiudendo i denti si può risolvere il problema. Un dente che ha perso la sua stabilità ha un legamento che non può riformarsi; esso può quindi andare in necrosi, diventare avulso e causare infezione (solitamente il movimento da trauma occlusale crea dei percorsi per i batteri).

A distanza di tempo si possono manifestare delle pigmentazioni grigiastre. Ciò avviene in tutti i traumi a causa dello stravaso ematico: si vede sempre la linea del dente che da rossastra diventa rosa. Nell’impatto c’è uno stravaso ematico della polpa all’interno dei tubuli dentinali, che può essere rimaneggiato dagli stessi tubuli: si ha quindi un cambiamento di pigmentazione. Si può tornare alla situazione iniziale, ma se nei tubuli rimangono dei depositi di emazie, questi vengono scomposti e il colore diventa bluastro, grigiastro e poi nerastro.

Lussazione:

Nella lussazione, tanto di un dente deciduo quanto di un dente permanente, dipende tutto dal tempo intercorso tra il trauma e il momento d’intervento. Un dente che “vola via” in seguito ad un trauma può essere immerso nella soluzione fisiologica, riposizionato e splintato (fissato con un piccolo filo di metallo). È necessario poi effettuare dei controlli nel tempo; se il dente muore si procede con la devitalizzazione.

Può essere:

Intrusiva: si verifica il dislocamento del dente all’interno dell’alveolo e questa è favorita dalla forma a cuneo della radice e dalla resilienza dell’osso alveolare, di solito si verifica sanguinamento e lesioni ai tessuti molli, l’intrusione può essere parziale o totale. È da tener presente che nel caso in cui la lussazione intrusiva sia totale (in questo caso non si vedono più gli incisivi superiori) molto spesso, entro poche settimane, si riavrà la rieruzione dell’elemento.

Tenere presente però che nell’intrusione totale può esserci il rischio di anchilosi dell’elemento sottostante (il dente permanente) ed anche danni al germe del dente definitivo. In caso di un blocco eruttivo del permanente e l’elemento deciduo deve essere estratto per permettere l’eruzione fisiologica del permanente. Per quanto riguarda la rieruzione diciamo che l’80% degli elementi dentali sono spinti in direzione vestibolare perchè il germe del permanente spinge la rieruzione del deciduo vestibolarmente (quindi il dente sarà in una posizione più esterna). Si possono creare, però, delle complicanze come: ascessi, fistole e necrosi degli elementi dentari. 

Estrusive: il dente è dislocato parzialmente al di fuori del proprio alveolo ed è un trauma della polpa e del legamento parodontale. La diagnosi si effettua vedendo l’elemento allungato, mobilità, sanguinamento, dolore spontaneo e alla masticazione. Talvolta nelle lussazioni estrusive si deve ricorrere all’estrazione dell’elemento quando l’entità del trauma è grave o l’elemento è vicino alla permuta, quando il paziente non è collaborante e quando è intercorso troppo tempo e vi è già la formazione del coagulo.

E’ importante effettuare controlli periodici post-estrattivi ogni 6 mesi perché l’estrazione di un deciduo ha comunque implicazioni fonetiche, psicologiche ecc. Si parla invece di lussazione estrusiva extra-articolare quando si ha la dislocazione completa del dente al di fuori dell’alveolo e quindi o si reimpianta l’elemento (entro 45 minuti nel deciduo) o abbiamo una perdita definitiva.

È da tener presente che nelle linee guida non è indicato il reimpianto del dente deciduo però se il bambino è collaborante e il tempo trascorso e modalità di conservazione dell’elemento sono favorevoli allora si può effettuare il reimpianto. È bene tener presente che in pazienti molto piccoli l’assenza del dente, in attesa del permanente (attesa di 3-4 anni) può causare problemi estetici, funzionali, ansia nei genitori e nei pazienti. In caso di perdita di un singolo elemento dentale si può ricorrere o ad una piccola protesi rimovibile o ad una protesi fissa.

I problemi legati al reimpianto dentale come soluzione di un trauma che prevede l’interruzione del fascio vascolo-nervoso sono:

• l’anchilosi → problema in fase di dentizione mista: si aspetta la fine dello sviluppo “facendo un po’ di estetica” e si controlla lo stato dell’endodonto e del parodonto;
• il riassorbimento radicolare esterno → reazione del legamento parodontale a un evento traumatico.
• Discromia
• Ipoplasia dello smalto
• Frammentazione del germe dentale permanente
• Degenerazione del germe dentale permanente