La rigenerazione ossea e gengivale: il primo passo verso la soluzione implantologica

Si possono posizionare sempre gli impianti? Rispetto agli impianti con misure standard disponibili negli anni ’80, oggi la situazione è notevolmente cambiata. Le possibilità di lavorazione del metallo (nel caso specifico del titanio) e soprattutto le moderne tecniche di costruzione degli impianti consentono di ottenere un prodotto diversificato e personalizzato per quanto riguarda forma e dimensione.

Concettualmente è stato fatto un grosso passo in avanti rispetto al passato: prima si cercava il sito adatto all’impianto disponibile, successivamente si è iniziato ad adattare l’impianto al sito.

Infatti quando gli impianti furono messi a punto dal dottor Branemark negli anni ‘80, erano disponibili solo misure standard (diametro 3,75 mm); pertanto si procedeva al posizionamento, solo se il paziente presentava una zona edentula con le caratteristiche previste per tali impianti.

Successivamente le tecniche di produzione sono cambiate, le aziende hanno iniziato a creare impianti più stretti, con varie lunghezze e oggi i pazienti possono accedere all’implantologia, anche se la presenza di osso è ridotta.

Attualmente si sceglie di posizionare l’impianto in modo che la protesi risulti la più naturale possibile e, per fare questo, è necessario modificare le caratteristiche del sito implantare. Non si tratta solo di mettere un impianto, l’obiettivo è riabilitare la masticazione attraverso il posizionamento di un dente che sia bello e funzionale.

Tale metodologia prevede alcuni interventi di rigenerazione dei tessuti ossei e gengivali, da eseguire in fase preliminare rispetto all’impianto (in alcuni casi anche contestualmente all’estrazione del dente da sostituire con l’impianto) o talvolta contestualmente al posizionamento implantare.

A seconda dell’obiettivo da raggiungere si utilizzano vari materiali:

• Biomateriali per la rigenerazione ossea.
• Biomateriali per la rigenerazione gengivale.

In caso di rigenerazione ossea il materiale che funziona meglio è l’osso autologo, cioè l’osso del paziente prelevato da altri siti; questa metodologia consente di inspessire e ricostruire le zone che accoglieranno gli impianti. I siti da cui prelevarlo possono essere sia intraorali (mento o parte posteriore della mandibola) sia extraorali (bacino o teca cranica), ma ovviamente questo comporta un disagio per il paziente.

Solitamente la procedura che prevede siti extraorali viene utilizzata solo per le grandi ricostruzioni collegate a interventi ricostruttivi post oncologici. Altre soluzioni valide sono gli innesti di osso eterologo o di biomateriali alloplastici.

L’osso eterologo è un osso di derivazione animale (di solito bovino o equino o porcino) che viene trattato e sottoposto a processi di deproteinizzazione; vengono eliminate tutte le componenti proteiche e cellulari, lasciando solo la componente dura che funge da impalcatura per le cellule ossee del paziente, che vi cresceranno all’interno.

I materiali alloplastici sono invece dei prodotti di sintesi costituiti da fosfato di calcio o da idrossiapatite. Anche questi sono in grado di creare un’impalcatura per le cellule ossee del paziente. La scelta tra i materiali eterologhi e i materiali alloplastici dipende dal tipo di tecnica che si utilizza e dal tipo di rigenerazione richiesta.

Per quanto riguarda la rigenerazione gengivale, anche in questo caso si può utilizzare del connettivo autologo cioè del tessuto molle che viene prelevato dal palato del paziente oppure del connettivo eterologo, anche in questo caso di origine animale (bovino o porcino). Si tratta di una sorta di spugna che ha la funzione di sostenere il coagulo che si forma nelle prime fasi della guarigione; in questo modo le cellule della gengiva hanno la possibilità di crescere all’interno di questo reticolo, aumentando lo spessore.

Il rialzo del seno mascellare

Con questo termine ci si riferisce alla tecnica che permette di aumentare la quantità di osso nei settori posteriori dell'arcata superiore. Il seno mascellare è una cavità piena d'aria presente all'interno delle ossa mascellari e fa parte delle cavità nasali (i cosiddetti seni paranasali).

I seni paranasali hanno diverse funzioni tra cui filtrare e riscaldare l'aria che respiriamo e alleggerire il peso della testa. Il seno mascellare è localizzato nello spazio compreso fra l'orbita e i denti molari e si modifica nel corso del tempo, aumentando il suo volume.

Quando si devono posizionare impianti che sostituiscono i premolari o i molari superiori, uno dei limiti anatomici da rispettare è proprio il seno mascellare. È fondamentale misurare lo spessore di osso che separa il seno mascellare dalla cavità orale: se questo è troppo sottile, si rischia di posizionare impianti circondati in parte da osso e in parte immersi nell'aria, quindi poco sostenuti.

Di conseguenza, si ricorre alla tecnica di rialzo del seno mascellare per posizionare un impianto di altezza adeguata, quando la quantità di osso è ridotta.

Questa tecnica consiste nel riempire parzialmente il fondo del seno mascellare con dei biomateriali, che una volta maturati ed integrati, vengono trasformati in osso. In questo modo si riduce lo spazio occupato dall'aria ed è possibile sollevare il seno mascellare di alcuni millimetri, così da posizionare l’impianto della lunghezza adeguata.

In cosa consiste l'intervento di rialzo del seno mascellare?

Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche. In base alla quantità di volume osseo da colmare, si distinguono due gruppi principali:

• Mini rialzo del seno mascellare
• Grande rialzo del seno mascellare

Il mini rialzo prevede l’accesso al seno attraverso il foro preparato per l’inserimento dell'impianto. Il primo passo è inserire del biomateriale all'interno del seno e subito dopo si posiziona l'impianto. Il contestuale posizionamento dell'impianto e del biomateriale per il rialzo del seno consente di ridurre i tempi complessivi del trattamento; infatti, già a distanza di 3 mesi, è possibile procedere alla protesizzazione dell'impianto.

Il grande rialzo prevede invece l'accesso al seno attraverso la parete laterale. Viene spostata la gengiva e si crea una botola per posizionare il biomateriale all'interno della cavità. Questa tecnica viene utilizzata quando il volume da ricostruire è considerevole. In questi casi non è sempre possibile posizionare l'impianto contestualmente e ciò determina un allungamento dei tempi.

Il motivo è semplice. Bisogna dare il tempo al tessuto osseo di formarsi e maturare (circa 6/8 mesi), solo successivamente si possono posizionare gli impianti e servono altri 3 o 4 mesi prima di passare alla protesizzazione.

Si può sempre eseguire la tecnica di rialzo del seno mascellare?

Per accedere a questa tecnica rigenerativa è necessario che il seno mascellare sia in salute, privo di sinusite acuta o cronica. Questo è il requisito fondamentale. La presenza di un’infiammazione impedirebbe al biomateriale inserito di integrarsi, diventando osso.

Se è presente un processo infiammatorio, è necessario curarlo e guarire (attraverso una terapia indicata dall'otorino). Solo successivamente si potrà eseguire l'intervento di rialzo del seno mascellare.

Ci sono effetti collaterali?

In seguito al rialzo di seno possono manifestarsi gli stessi effetti collaterali di un intervento di chirurgia del cavo orale: un po' di dolore, gonfiore, sanguinamento e in aggiunta un po’ di sanguinamento a livello del naso. Bisogna avere l'accortezza di non soffiare forte il naso e di evitare gli eccessivi sbalzi di pressione.

In questi casi, è consigliato associare alla terapia farmacologica con gli antiinfiammatori anche una terapia antibiotica. Inoltre è molto importante l'astensione dal fumo nelle prime settimane dopo l’intervento.

Preservazione ossea al momento dell’estrazione

In alcuni casi non è possibile posizionare subito l’impianto al posto del dente estratto ed è necessario preservare il sito estrattivo.

La tecnica utilizzata si chiama socket preservation o preservazione dell’alveolo e consiste nel posizionare del biomateriale all'interno del sito estrattivo, riducendo così la contrazione volumetrica dei tessuti.

Ogni volta che si estrae un dente si perde anche una parte di osso e di gengiva che si riassorbe nel corso del tempo, pertanto se passa troppo tempo dall'estrazione, il volume dei tessuti potrebbe risultare troppo scarso, impedendo il posizionamento implantare.

La Socket Preservation

Dopo la rimozione del dente compromesso, le soluzioni alternative sono:

• Riempire lo spazio rimasto vuoto con del biomateriale a lento riassorbimento, in modo da ricoprire il sito estrattivo con una membrana di connettivo (una specie di cerotto riassorbibile);
• Spostare la gengiva, per chiudere completamente il buco, proteggendo in questo modo la ferita con il tessuto osseo che si formerà.

Utilizzando un materiale a lento riassorbimento si ha la possibilità di mantenere anche per anni il volume dei tessuti ossei e gengivali.