Sedazione Cosciente e Farmacologica in Odontoiatria

sedazione-farmacologica Torreglia Padova

La maggior parte delle procedure odontoiatriche vengono sempre eseguite sotto anestesia locale. Vengono somministrati dei farmaci in prossimità dell’area da trattare, così da rendere insensibile la zona e bloccare i possibili stimoli dolorosi.

Le terapie odontoiatriche senza dolore sono ormai realtà grazie alle tecniche sviluppate, che ci permettono di controllare in modo efficace gli stimoli dolorosi. Ciò nonostante, molti pazienti, a causa di esperienze pregresse (vissute per esempio durante l’infanzia) o a causa di racconti fatti da amici e parenti, vivono ancora con ansia le sedute odontoiatriche e, in alcuni casi, i livelli di ansia sono così alti da sfociare nella fobia.

La paura, l’ansia e la fobia sono forme emotive che ci accompagnano dalla nascita, ci tengono al riparo dai pericoli, allontanando da noi tutto quello che può arrecare un danno.

Ad esempio i nostri antenati avevano paura del buio, perché nel buio della foresta o di una grotta potevano celarsi dei predatori oppure avevano paura del fuoco che arde, perché il contatto può determinare ustioni, minacciando l’integrità fisica.

In generale possiamo dire che tutto quello che non si conosce o che non si può controllare, può generare disagio e timore e la paura del dentista deriva proprio da questo. L’odontoiatra lavora lontano dalla nostra vista: non vediamo mentre lavora in bocca, non sappiamo cosa avviene all’interno e proprio per questo possiamo solo fidarci. Anche la posizione della poltrona non aiuta: per lavorare nel cavo orale il paziente deve essere disteso supino, una posizione che può generare disagio. Infatti il paziente si sente più vulnerabile e indifeso, perché la situazione non è più sotto il suo controllo.

Inoltre la bocca è una parte “intima” che ha un’altissima valenza psicologica, perché rappresenta il nostro accesso al mondo esterno e agli altri. È una finestra che mette in relazione il nostro io interiore con il mondo esterno e siamo noi a decidere a chi concedere questa facoltà. Attraverso la bocca il bambino conosce il mondo (nei primi mesi di vita esplora lo spazio circostante, mettendo in bocca gli oggetti), comunica (produce i primi suoni e le prime parole) e crescendo si approccerà agli altri (ad esempio attraverso il bacio).

È quindi del tutto normale provare una sensazione di disagio quando si va dal dentista, che nelle forme via via più gravi può diventare ansia o addirittura fobia. Nello specifico l’ansia è quello stato psicofisico che si manifesta quando percepiamo una situazione potenzialmente dannosa per noi, una sensazione che ci accompagna mentre viviamo l’esperienza, ma anche nelle fasi precedenti.

Lo stato ansioso attiva una serie di recettori a livello celebrale, tutti gli stimoli vengono percepiti in modo aumentato e ogni stimolo non fa che aumentare lo stato di allarme stesso. È come se si accendesse nel nostro cervello una spia, una luce rossa lampeggiante per metterci in allerta, per avvisarci del pericolo imminente.

La realtà viene percepita quindi in modo aumentato e tutte le nostre attenzioni sono rivolte inconsciamente al superamento della situazione potenzialmente pericolosa. Anche gli stimoli che solitamente non creano disagio vengono percepiti come dolorosi, come se i normali meccanismi di controllo del dolore fossero temporaneamente spenti.

Alcune volte però questo tipo di meccanismi prende il sopravvento e la paura supera il livello dell’ansia e sfocia nella fobia. Gli effetti fisici più comuni sono l’aumento della pressione arteriosa, l’aumento del battito e la sudorazione. Nel caso dell’ansia questi si manifestano nel momento in cui la persona vive l’esperienza pericolosa, mentre nel caso della fobia, gli effetti si manifestano immediatamente, al solo pensiero di dover affrontare la situazione potenzialmente dannosa o pericolosa.

Nel caso della visita dal dentista, la sola idea di entrare in studio genera uno stato di malessere fisico nel paziente e questo lo porta al cosiddetto atteggiamento evitante: la persona tende a rinviare e posticipare le cure per evitare di vivere l’esperienza che crea fobia. In questo modo i tempi si dilatano, spesso a scapito della propria salute orale e ciò non fa che aumentare il senso di frustrazione della persona fobica.

Allo scopo di gestire queste sensazioni di paura, ansia e fobia, sono state messe a punto diverse tecniche di sedazione. La loro funzione è aiutare i pazienti ad affrontare le sedute odontoiatriche, rendendole addirittura piacevoli.

Che cos’è la sedazione cosciente?

La sedazione cosciente è una tecnica anestesiologica, il cui obiettivo è indurre nel paziente uno stato di rilassamento profondo, favorendo il senso di benessere e tranquillità.

Esistono varie tecniche per raggiungere questo obiettivo, in base al livello di ansia e/o fobia il dentista decide qual è la più indicata nel singolo caso.

La sedazione è detta “cosciente” perché, contrariamente all’anestesia generale, il paziente non dorme, bensì viene accompagnato in uno stato di rilassamento. Il paziente infatti non perde i propri riflessi protettivi, è in grado di respirare autonomamente e rispondere agli stimoli del dentista.

Esistono diversi step di sedazione che permettono attraverso tecniche e/o farmaci diversi di trattare i diversi gradi di paura, ansia e fobia.

  • Sedazione cosciente iatrogena
  • Sedazione cosciente inalatoria
  • Sedazione cosciente enterale
  • Sedazione cosciente endovenosa

La sedazione cosciente iatrogena

In questo tipo di sedazione, non si utilizzano farmaci, è il tipo di approccio del dentista a fare la differenza: la modalità di rapportarsi al paziente e il linguaggio non verbale utilizzato dal dentista e da tutto lo staff. In quel momento non si sta curando solo un dente, ci si sta prendendo cura della persona, pertanto è bene rendere partecipe il paziente e spiegare quello che viene fatto. Queste semplici accortezze aiutano il paziente a gestire l’ansia e a creare quello stato emotivo basato sulla fiducia e sulla collaborazione fra medico e paziente.

La sedazione cosciente inalatoria

È una tecnica sedativa che sfrutta le proprietà ansiolitiche del protossido d’azoto.

Questo gas viene somministrato attraverso la cosiddetta “sedation machine” dotata di mascherina (per i bambini viene chiamata “mascherina del coraggio”). Questo dispositivo è in grado di erogare una miscela di ossigeno e protossido in varie percentuali scelte dal dentista, fino al raggiungimento della cosiddetta base-line, ossia il livello soglia oltre il quale il protossido inizia a produrre i suoi effetti ansiolitici.

Questa tecnica è particolarmente indicata:

  • Nei bambini
  • Negli ipertesi
  • Nei cardiopatici
  • Negli epilettici
  • Nei diabetici
  • Nelle persone con un forte riflesso emetico

Questo tipo di sedazione è molto sicura, ma prevede delle controindicazioni in caso di:

  • Vitrectomia (asportazione del corpo vitreo) nei 60 giorni precedenti
  • Ricostruzione artificiale del timpano
  • Infezioni polmonari in fase acuta

È sconsigliata, inoltre, per le donne in gravidanza nel primo trimestre e nelle ultime due settimane o in caso di forti raffreddori.

Come si procede?

Questa tecnica anestesiologica è utilizzata soprattutto nei bambini e rappresenta il primo approccio alla sedazione per gli adulti.

È importante ricordare che il paziente rimane sempre cosciente ed è in grado di rispondere a tutte le domande, in uno stato di benessere e di tranquillità.  Attraverso questo tipo di sedazione si agisce in modo blando anche sulla riduzione del dolore, ma bisognerà procedere comunque con la classica anestesia sugli elementi dentari da trattare. Talvolta, soprattutto se il paziente è particolarmente rilassato o stanco, tende ad addormentarsi, ma si tratta di una situazione normale, non bisogna spaventarsi!

È molto importante, soprattutto nei bambini, non fare pranzi pesanti prima della seduta: il gas inalato va a gonfiare leggermente lo stomaco e può provocare nausea.

Alla fine delle procedure odontoiatriche e una volta terminata la sedazione si ritorna in una situazione di completa normalità in circa 5 minuti, tempo necessario per smaltire completamente gli effetti del gas. Subito dopo si può tornare normalmente a svolgere tutte le attività abituali e a guidare.

La sedazione cosciente enterale

Tramite questa sedazione al paziente viene somministrato un farmaco tranquillizzante (quello utilizzato solitamente è una benzodiazepina). L’ansiolitico viene somministrato per via orale e ha un tempo di latenza di circa 30 minuti prima che inizi a fare effetto. Per questo motivo, il paziente assume il farmaco in studio, viene fatto accomodare in sala relax e dopo circa mezz’ora viene fatto accomodare in poltrona per iniziare la seduta odontoiatrica. Inoltre è possibile integrare ulteriormente il dosaggio del farmaco al momento della seduta, per aumentare la sensazione di benessere, qualora il paziente lo richiedesse.

Solitamente l’effetto del farmaco scompare nel giro di alcune ore, pertanto è opportuno farsi accompagnare in studio e al termine della seduta evitare di mettersi alla guida o svolgere lavori che richiedono attenzione e concentrazione. Sarebbe prudente far passare 24 ore dalla somministrazione prima di mettersi alla guida.

Sedazione cosciente endovenosa

La sedazione cosciente endovenosa consente l’assunzione di un farmaco ansiolitico per via venosa (benzodiazepine). In questo caso al paziente viene preso un accesso venoso (come avviene per il prelievo del sangue) attraverso cui vengono somministrati i farmaci. Questa tecnica consente di titolare i farmaci, erogando la quantità minima necessaria ad azzerare l’ansia del paziente. Inoltre, a seconda delle necessità, può essere integrata alla sedazione enterale: in tal caso il paziente assume sia un farmaco per bocca, sia attraverso l’accesso venoso.

Questo sistema potenzia notevolmente l’effetto della sedazione, consentendo di trattare anche i pazienti con elevati livelli di ansia e di fobia. Si suggerisce questo tipo di sedazione quando è necessario affrontare sedute molto lunghe o interventi molto impegnativi.

I tempi di reazione dei pazienti alla sedazione possono essere diversi, ragion per cui il dentista deve sempre verificare lo stato di coscienza del soggetto con alcuni test. Nel momento della sedazione vengono controllati i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respirazione) e una volta completato l’intervento, il paziente resta sotto osservazione per verificare che stia bene e che si sia ripreso dallo stato di rilassamento. Ripresa la lucidità, il paziente può lasciare lo studio accompagnato da qualcuno e ovviamente nelle 24 ore successive deve evitare di mettersi alla guida.

Quando si ricorre alla sedazione cosciente endovenosa?

Si ricorre alla sedazione cosciente soprattutto nel caso di operazioni chirurgiche, ad esempio l’estrazione dei denti del giudizio e l’implantologia complessa. Inoltre è consigliabile nel caso di pazienti particolarmente ansiosi e impauriti oppure pazienti polifarmacologici e pazienti fragili (cioè quelli che abitualmente assumono tanti farmaci). Questa tecnica garantisce la massima collaborazione dei pazienti ansiosi e consente al dentista di monitorare durante l’operazione lo stato di salute e i diversi parametri (pressione arteriosa, saturazione, frequenza cardiaca) dei pazienti fragili.

Visita anestesiologica (VAN)

Tutti i pazienti candidati alla sedazione cosciente endovenosa vengono valutati attraverso una visita dell’odontoiatra che eseguirà la sedazione.

Durante questa visita viene effettuata un’accurata anamnesi medica e farmacologica, per escludere eventuali interazioni con altre terapie a cui è sottoposto il paziente, e vengono misurati e quantificati numericamente i livelli di ansia/fobia provati dal paziente. Questi stati psicofisici possono essere legati sia alle precedenti esperienze del paziente (più o meno traumatizzanti), sia al tipo di intervento a cui il paziente deve sottoporsi (più o meno complesso e articolato). Grazie alla visita anestesiologica è possibile tarare il livello di sedazione su misura, facendo vivere al paziente un’esperienza decisamente positiva e priva di paura.

Come prepararsi alla sedazione cosciente endovenosa?

Per essere pronti alla sedazione cosciente endovenosa è necessario:

  • Essere accompagnati da qualcuno: dopo l’intervento il paziente non è in grado di guidare o di recarsi a casa propria in autonomia. È quindi importante la presenza di qualcuno che si prenda cura del soggetto trattato. L’effetto della sedazione non svanisce subito dopo l’operazione e la velocità è abbastanza soggettiva, quindi è bene essere preparati.
  • Presentarsi in clinica a digiuno: il paziente non deve mangiare nelle 7-8 ore precedenti alla pratica; può invece bere fino a 2-3 ore prima.

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